ポスト薬局がご提供する、煎じ漢方薬の申し込みは、下記の注意事項をご一読の上、申し込みフォームに必要事項をチェックして、送信して下さい。
  • お急ぎの方は、FAXからの申し込みも可能です。直接フリーダイヤルにお電話を頂くか、又は、FAX送信用紙に、お客様の「お名前」、「FAX番号」、「申し込み資料遅れ」と記載した上で、下記のFAX番号に送信下さい。
    折り返し、申込用のFAXフォームをお送りします。お手元に届きましたら、必要事項をご記入の上、FAXして下さい。
    FAX:045−582−9171
  • 「必須」と書かれている項目は、必ず入力して下さい。
    ※重要  
    携帯電話のメールアドレスには、対応しておりません。ご了承下さい。
  • こちらのフォームからお申し込みの場合は、自動的に確認の返信メールを送ります。
    確認の返信メールを持って、申し込み完了となります。
  • 万が一、確認の返信メールが届かない時は、申し込みフォームのメールアドレス記入欄が間違っている可能性があります。恐れ入りますが、再度入力して頂く必要があります。
  • お客様のデータは、その顧客情報はプライバシーポリシーにより厳密に管理され、本人の同意なく、他に漏れる事は、一切ございませんのでご安心下さい。
  • 商品は、クロネコヤマトの「代引き」決済にて宅急便で、3営業日中に発送致しますので、約1週間から10日でお手元に届きます。
  • 代引き手数料は、1万円以上、3万円未満:420円、3万円以上、10万円未満:630円です。
  • 送料は、実費負担となります。発送先により送料は変わります。
    地域 北海道 北東北 南東北 関東 信越 北陸 中部 関西 中国 四国 九州 沖縄
    送料(円)  1,580  1,260  1,160 1,160 1,160 1,160 1,160 1,260 1,370 1,470 1,580 2,310
  • 商品のキャンセルは、商品到着後8日以内で、未開封の物に限り、受け付けます。その際の、返送にかかる送料は、お客様負担となりますので、ご了承下さい。「未開封」とは、宅配便の箱を開けた時点ではなく、煎じ漢方薬のアルミパックを開けた時点で、キャンセルが出来なくなります。ご注意下さい。
  • 「領収書」の発行は、代引きの際、送り状に添付されておりますので、大切に保管しておいて下さい。基本的に、領収書の再発行は致しませんので、ご了承下さいませ。
  • ご不明な点は、「問い合わせフォーム」より、受け付けております。何なりと問い合わせ下さい。

煎じ漢方薬申し込みフォーム 必須」項目は必ずご記入下さい

お名前      必須   例:山田太郎 など
フリガナ     必須     全角カタカナ
性別       必須 男性  女性
生年月日    必須 生まれた年を「西暦」で半角入力  
郵便番号     必須 
  半角 例:230-0001
住所        必須
市町村名と番地まで入力 マンション・アパート名と部屋番号まで入力
電話番号     必須   局番から入力(携帯も可) 半角数:045-567-1234 
FAX番号
E-Mail      必須  
申し訳ございませんが、携帯電話のメールには対応しておりません
URL
申し込み      必須  煎じ漢方薬 税込み:18,800円(送料、代引き手数料別)
※購入希望者の方は、必ずチェックを入れて下さい
時間帯指定   
注:青森県と秋田県地方に限り、14時ー16時以降の時間帯指定となります。
一番のお悩みの症状
または
医師から診断された
病名、疾患名
(複数回答可)
必須


                                      
何処が、いつから、どの様に、思い当たる原因等ご自由に入力下さい
例:便秘と吹き出物が2年前から、出産後に顔や手に手荒れと共に出てきた…。

どの様に書き込んだら良いか?解らない方の為に、「参考文例集」をご用意しました。
現在服用中のお薬
サプリメントや
特別な健康食品類など

「舌」の状態について

太陽光の下で
鏡の前で舌を出して

右の画像の中から
最も該当する番号の
□にクリックして下さい

複数回答可

(例:赤い色で、シワのある
舌の場合、2カ所に
チェックを入れて下さい)


          
必須
1、淡い赤い色 2、少し赤い色   3、濃い赤い色   4、紫色の舌   

5、大きい舌    6、細い舌    7、シワのある舌 8、舌の横に凹み   

9、苔のない舌  10、苔が厚い舌 11、苔が黄色い舌12、苔が黒い舌   

本画像は、舌診用色彩客観化撮影システム、「ナチュライトシステム」(特許出願済み)
を用いて撮影されました。
自分の舌の色が解らないと言う方は、「舌の色を観察する為の豆知識」をご覧下さい

確認事項     必須 ※重要:以下の入力項目は、一つ一つの内容が、とても大切です。
以下の64項目全てに対し、最近のご体調を考えながら、あまり深く考えずに、思い当たる所にチェックをして、〆を入力して下さい。
多少大変かと思いますが、宜しくお願い申し上げます。


身体全般について(1−24)
1.体が良く火照る
.体や関節がいつも重だるい
3.疲れやすく、すぐ息切れがする
4.顔や手足がむくむ事が多い
5.頭重感があり、目まいがする
6.抜け毛が多い
7.軽い運動や階段を上ると、すぐ息切れがある
8.胸に圧迫感があり、胸苦しい感じがある
9.水太りだと思う
10.脇腹が張る
11.食後お腹がつかえて、シクシク痛む
12.ヘソの左下の下腹部に圧痛がある
13.ひどい肩凝りがある
14.手、又は足がしびれる感じがある
15.手の平が赤い
16.筋肉がケイレンしたり、こわばって痛い時がある
17.足腰がいつもだるい
18.いつも寒がりで、足腰を触ると冷たい
19.良くふくらはぎが、こむら返りして痛い
20.爪の色が白っぽい
21.いつのまにか、足に青アザがある
22.いつも皮膚がガサガサして乾燥している
23.体がムズムズして、かゆい
24.顔などに吹き出物が良くできる

全身疾患について(25−28)
25.心臓病、又は動脈硬化である
26.高血圧症である
27.低血圧症である
28.内臓下垂である

口・鼻・目について(29−36)
29.口臭がある
30.口が苦いと感じる
31.サラサラした鼻水が出て、痰がからみやすい
32.ネバネバした黄色い鼻水や痰が出る
33.舌があれたり、口内炎が出来やすい
34.唇の色が白っぽい
35.よく目がかすんで、疲れ目である
36.においがハッキリと感じられない

胃・喉・飲食について(37−42)
37.胃や喉につかえた感じがある
38.いつも喉が腫れ、しみて痛い
39.食後、胃もたれしやすい
40.大食漢である
41.どちらかと言うと、「温かい」飲み物を飲みたがる
42.どちらかと言うと、「冷たい」飲み物を飲みたがる

尿・排便について(43−48)
43.良くオナラがでる
44.コロコロ便で、なかなか排便できない
45.普段から便秘がちである
46.すぐ下痢をして、いつも便が軟らかい
47.尿の色が、いつも黄色い傾向がある
48.夜に起きて、排尿の回数が多い

生理について(女性の方のみ49−51)
49.生理不順がある
50.生理の量が少なく、毎回、早く終わる
51.過去に流産をした事がある

睡眠について(52−54)
52.寝付きが悪く、睡眠が浅く、良く夢を見る
53.明け方になるとよく目が覚めてしまい、熟睡感がない
54.朝なかなか起きられないで、寝坊をする

その他について(55−64)
55.梅雨時や湿度が高い季節になると、体調が悪化する
56.いつも、ゾクゾクと寒気がする
57
.クーラーなどの冷気に当たるのが嫌いだ
58
.手足の血管が紫色に浮き出ている
59
.大けがや輸血をするような大手術をした事がある
60.話し声に力がない
61.最近性欲が減退している
62.動くのがめんどうで、すぐ横になりたがる
63
.いつも不安感が伴い、気持ちが落ち着かない
64
.いつもストレスを感じていて、体調が悪い

※最後まで、ご入力して頂き、大変有り難うございました。
備考

ご不明な点や、ご要望など、何なりとご記入下さい

●送信ボタンを押しても確定しません。最終画面に移り入力内容を確認後「送信」で確定となります
●「送信」後、自動的にお客様へ確認メールが届きます。万が一、送信されない場合は、アドレスの
  入力に間違いがある可能性があります。恐れ入りますが、再度入力後、送信下さいませ(照沼)